O diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma realidade que afeta muitas famílias em todo o mundo. No entanto, garantir o acesso a tratamentos e terapias adequadas para esses indivíduos nem sempre é uma tarefa fácil, especialmente quando se trata da cobertura pelos planos de saúde. Neste artigo, vamos abordar os 5 direitos fundamentais que todo autista e sua família devem ter respeitados pelo plano de saúde.
O diagnóstico e o direito ao tratamento
O diagnóstico do transtorno do espectro autista é caracterizado por comportamentos estereotipados, dificuldades sociais e na comunicação. Estudos indicam que quanto mais cedo for realizado o diagnóstico e o tratamento, maiores são as chances de autonomia e adaptação social para a criança.
A legislação e os direitos do autista
A legislação brasileira reconhece o TEA como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento e assegura a cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além disso, a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista garante o fornecimento de atendimento multidisciplinar, incluindo terapias como atendimento psiquiátrico e neurológico, psicoterapia, psicomotricista, fonoterapia, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, entre outras.
Inclusive, a musicoterapia foi incluída no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e passou a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.
Veja agora 5 dos principais direitos do autista que devem ser respeitados pelo plano de saúde:
1. Direito à cobertura
De acordo com a legislação vigente, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer cobertura para intervenções relacionadas ao TEA. Isso inclui uma ampla gama de serviços, como avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outros tratamentos médicos necessários para o desenvolvimento da criança.
2. Rol de procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. As famílias com TEA têm direito a ter a cobertura dos tratamentos contemplados neste rol, sem limitações excessivas impostas pelas operadoras.
3. Prazo de carência
É importante entender os prazos de carência estabelecidos pela legislação para os planos de saúde. A Lei dos Planos de Saúde prevê prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo. No entanto, não deve haver prazos excessivamente longos que impeçam o acesso imediato aos tratamentos necessários.
4. Rede credenciada
As operadoras de planos de saúde devem disponibilizar uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas em autismo. É fundamental que as famílias tenham acesso a profissionais qualificados em psicologia, neuropediatria, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, entre outros, para garantir os melhores cuidados para a criança no espectro.
5. Reembolso
Caso a operadora não possua profissionais especializados em sua rede credenciada, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares de sua escolha. É importante guardar todos os comprovantes e recibos dos serviços prestados e entender as regras estabelecidas pelo plano de saúde para solicitar o reembolso.
Além desses direitos relacionados diretamente à cobertura pelos planos de saúde, é importante destacar que as pessoas com TEA têm direitos assegurados por lei em outras áreas, como educação, trabalho, moradia e previdência social. É fundamental que as famílias estejam cientes desses direitos e saibam como defendê-los em caso de recusa indevida de cobertura ou descumprimento por parte das operadoras de planos de saúde.
Confira outros direitos do autista aqui.
Garantir o acesso a tratamentos e terapias adequadas para pessoas com TEA é uma questão de direitos humanos e de justiça social. As famílias não devem enfrentar barreiras injustas e arbitrárias no acesso a esses cuidados essenciais. É fundamental que os planos de saúde cumpram suas obrigações legais e éticas, garantindo o acesso a tratamentos de qualidade para todos os seus beneficiários, independentemente de suas condições médicas.
E se o plano negar a cobertura?
A lei que regula os planos e seguros de saúde, conhecida como Lei 9.656/98, estabelece o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, deixando claro que sua cobertura é obrigatória.
Quando os planos de saúde negam cobertura, a solução é buscar auxílio judicial. O juiz pode impor multas diárias até que a decisão seja cumprida, garantindo assim que o paciente não seja prejudicado pela demora no acesso ao tratamento. Muitas vezes, é solicitada uma tutela de urgência, o que permite que a criança inicie seu tratamento imediatamente, sem precisar esperar pelo final do processo.
É importante destacar que a quantidade de sessões e a metodologia de tratamento são determinadas pelo médico, e não pelos planos de saúde. Os planos estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor e são considerados contratos de adesão, o que significa que sua interpretação deve ser sempre a mais benéfica para o usuário.
É crucial entender que não há uma cura para o autismo, e o tratamento não pode ser padronizado. Cada criança responde de forma diferente às terapias, e os resultados variam. Portanto, os planos de saúde não devem impor um padrão de tratamento ou limitar o número de sessões, garantindo assim que cada criança receba o cuidado individualizado que merece.
Advogado para garantia de direitos
Escritório Evelise Melo & Equipe, fundado e liderado pela Dra. Evelise Simone de Melo, contando hoje com 28 anos de exercício jurídico e sendo composta por 12 advogados prestadores de serviço e 23 colaboradores.
A sócia fundadora é formada pela Universidade São Francisco em Bragança Paulista (SP), em 1994. Logo após foi aprovada na OAB/SP, e inscrita sob número 135328. Possui as seguintes pós-graduações lato sensu: Direito Público, Direito Constitucional, Direito Administrativo e Direito Ambiental. Também realizou mestrado em Função Social do Direito e Direito Regulatório na Universidade Ibirapuera – SP e doutorado em Ciências Jurídicas e Sociais na Universidade UMSA, em Buenos Aires, na Argentina.
Todos os advogados colaboradores são especialistas em suas áreas e coordenados pela Dra. Evelise.
O escritório Evelise Melo & Equipe é composto por quatro unidades físicas, sendo todas situadas no interior do Estado de São Paulo, a saber: Indaiatuba, Mogi Mirim, Amparo e Americana.
Advocacia e Assessoria Jurídica voltada aos direitos da saúde – SUS, planos de saúde, revisões de planos de saúde, direitos e tratamentos especiais para deficientes e autistas.
